HERROEPINGSFORMULIER

Aan:

Belebro – Amicorum B.V.

Kampstraat 1a

5384 PV Heesch

Nederland

Hierbij deel ik mede dat ik onze overeenkomst betreffende de verkoop van de volgende goederen herroep:

Product(en): ______________________________________

Ordernummer: ____________________________________

Besteld op: ______________________________________

Ontvangen op: ___________________________________

Naam consument: _________________________________

Adres consument: _________________________________

Postcode en woonplaats: __________________________

Datum: _________________________________________

Handtekening (alleen indien op papier ingediend):